危险化学品经营

许可证申请表

申请企业

经办人

填表日期

发证机关：四川省安全生产监督管理局

二O一 年月日

危险化学品经营单位申报材料（1式2份）

1、《危险化学品经营许可证申请表》；

2、经营单位法定代表人身份证复印件；

3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；

4、储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；

5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；

6、危险化学品安全管理制度；

7、剧毒化学品安全管理制度；

8、事故应急救援预案；

9、经销品名详细表。

10、法律法规规定的其他材料。

注：申报材料由发证机关、经营单位各存一份。《危险化学品经营许可证》复印件报市（州）、县（市、区）安监局备案。

危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险货物品名表》（GB12268—2002）填写品名、编号。

申请经营危险化学品品名

成品油
编号	品名	编号	品名	编号	品名
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运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气
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单位盖章

年月日

县安监局领导复审意见

单位盖章

年月日

局分管领导签名：局主管领导签名：

乙种经营许可证编号：川眉青安经（乙）字[201 ] 号