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危险化学品经营许可证申请书
2017-10-12 14:19  县安全生产监督管理局

危险化学品经营

许可证申请表

申请企业

经办人

填表日期

发证机关:四川省安全生产监督管理局

二O一 年月日

危险化学品经营单位申报材料(1式2份)

1、《危险化学品经营许可证申请表》;

2、经营单位法定代表人身份证复印件;

3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告;

4、储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;

5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件;

6、危险化学品安全管理制度;

7、剧毒化学品安全管理制度;

8、事故应急救援预案;

9、经销品名详细表。

10、法律法规规定的其他材料。

注:申报材料由发证机关、经营单位各存一份。《危险化学品经营许可证》复印件报市(州)、县(市、区)安监局备案。

危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业);港、澳、台商投资企业(合资经营企业[港或澳、台资];合作经营企业[港或澳、台资];港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投资股份有限公司)、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)。同时,如果是分公司、子公司或办事处,请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目,应当填写中央管理企业、省(自治区、直辖市)属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险货物品名表》(GB12268—2002)填写品名、编号。

企业名称

?

注册地址

?

联系电话

?

传真

?

邮政

编码

?

企业网址

?

电子信箱

?

企业类型

?

公司类别

分公司□子公司□办事处□

非企业

类型

个体工商户□零售商店(场)□

经济性质

全民所有制□集体所有制□私有制□

企业属性

?

登记机关

?

法定

代表人

?

安全负责人

?

职工人数

?

技术管

理人数

?

安全管

理人数

?

注册资本

?

固定资产

?

上年

销售额

?

经营场所

地址

?

产权

自有□租赁□承包□

储存设施

地址

?

建筑

结构

?

储存

能力

?

产权

自有□租赁□承包□

申请经营

危险化学

品范围

剧毒

化学品

?

其他

危险

化学品

?

成品油

?

液化气

?

经营方式

批发□零售□化工企业外设销售网点□

主要管

理制度

?

主要消防安全设施工、器具配备情况

名称

型号、

规格

数量

状况

备注

? ? ? ? ?
? ? ? ? ?
? ? ? ? ?
? ? ? ? ?
? ? ? ? ?

主要专业人员及保管、验收、养护人员情况

姓名

性别

年龄

专业

何时何校、

系(班)毕业

从事危险品工作

年限

技术

职称

或职务

? ? ? ? ? ? ?

填表人

签 名

?

主管人员签名

?

法定

代表人

签名

?

单位

公章

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

申请经营危险化学品品名

成品油

编号

品名

编号

品名

编号

品名

? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ?

运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气

? ? ? ? ? ?

注:“品名”、“编号”应按照《危险货物品名表》(GB12268-2002)规范填写。

县安监局许可股初审意见

单位盖章

年月日

审核人签名:股室负责人签名:

县安监局领导复审意见

单位盖章

年月日

局分管领导签名:局主管领导签名:

乙种经营许可证编号:川眉青安经(乙)字[201 ] 号

有效期:年月日至年月日

附件【危险化学品经营许可证.doc已下载
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